CEC 2022 | 曲乐丰：无症状性颈动脉狭窄可以从手术中获益

患者女，73岁，因体检发现双侧颈内动脉重度狭窄，有一些高危因素，其相关的体格检查显示生命体征各方面功能正常，磁共振提示无明确脑梗。但该患者有典型的血管痴呆相关症状和体征，Poker face，走路不稳，下蹲困难，听力下降，记忆缺损。

行左侧CEA手术。术后整个患者的精神状态，包括心理、记忆力、生活质量得到显著改善。 

该病例提示CEA手术对患者的生活质量有改善。

该回顾性队列研究是2014年，我们中心总结国内多中心3200多例CEA相关病例，患者中21%是无症状型，且这类患者都出现过不同典型的相关症状或者体征。

可以明显观察到术前和术后视力、听力、记忆力、肢体麻木等相关症状得到明显改善。所以，手术对无症状性颈动脉斑块患者的生活质量得到很好改善。

这个Ⅱ级证据单中心前瞻性随机对照试验是早期在长海医院完成的。一组病例进行CEA手术，一组病例由于其他原因没有进行CEA手术，只进行相关药物治疗。

试验结果显示：接受CEA手术的患者听力、视力、视野以及认知功能、独立生活能力都得到明显改善。

南京鼓楼医院的乔彤教授同样做了一个单中心前瞻性随机对照试验，通过脑灌注来证明CEA术后改善颈内动脉未转流患者脑灌注情况和认知功能都得到相关的改善。

2021年国外文献证明，颈动脉血运重建也显著改善重度ACS患者的平衡性和机动性。

另外2021年的一篇相关研究显示，对于无症状性的患者，无论是CEA或者是支架成型手术，血管重建后都能够显著改善重度无症状狭窄患者的认知功能。

这篇多中心前瞻性随机对照试验和系统回顾/Meta分析的一级证据，比较CAS和CEA针对ACS重度无症状患者，其中远期致死和致残性卒中的影响差异不大，即手术安全性是相同的。但在药物治疗方面，大部分专家认为 BMT对于无症状ACS患者表现似乎与CEA/CEAS不相上下。

但查阅相关文献资料，发现这些研究证据都聚焦于BMT治疗，包括抗血小板，他汀类以及其他相关药物治疗。这些相关数据基本上都是集中在85年至2014年期间，最新相关证据对于CEA/CAS  基本上是缺乏的，因此两者比较就存在偏见和不公平。

举个简单例子，BMT治疗与最新苹果手机是相对应的，而 CEA/CAS是老款手机，因此用最新相关证据、更新药物的治疗以及高危因素的控制，与传统的CEA/CAS进行对比，同时忽略了CEA/CAS相关器具的改进、脑保护装置的改进以及手术技术的提高。

最新ACST研究结果指出，对于无症状性的重度颈动脉狭窄患者，外科手术重建都是安全、有效的。术后在保证安全的情况下，这两种手术对于患者的症状和无症状中远期的疗效，尤其在预防卒中发生率基本一致。