研究背景
主动脉疾病治疗往往面临病变累及分支血管的窘境，开窗或分支支架（F/BEVAR）是目前解决此类问题的一种纯腔内手段。
F/BEVAR具有创伤小，围手术期生存率高的优势。但多篇文献表明术后再干预率较高，从10%-57%不等，且大多与其内漏并发症有关。
文献报道针对夹层动脉瘤患者进行的F/BEVAR术后随访过程中，发现再干预率可达22.5%至40%。再干预的主要原因是内漏，分支相关的内漏为主要类型。
有研究报道术中改良的开窗与分支支架(PMEG)的术后30天并发症明显高于厂家定制的开窗支架(CMD)，尤其是在I型或III型内漏方面。
目前国内使用的开窗支架仍以PMEG为主，面临较高的内漏风险。
有研究表明:F/BEVAR术后并发症如不进行再干预，远期生存率存在一定程度下降。
第十四届中国血管论坛CEC 2022大会期间，南京鼓楼医院陈志鹏医生就《F/BEVAR治疗复杂主动脉疾病术后分支相关内漏的危险因素》进行了研究汇报。
[支架改装的利与弊]专场
演讲题目：
F/BEVAR治疗复杂主动脉疾病术后
分支相关内漏的危险因素
演讲嘉宾：
陈志鹏
南京鼓楼医院血管外科
F/BEVAR术后常见的分支相关内漏主要有三种：
●lc型内漏: 分支支架远端返流形成的内漏
●IIIb型内漏: 分支支架断裂或膜破裂导致的内漏
●IIIc型内漏: 分支支架和预制窗口或预分支之间衔接不佳（最常见）
Ic型内漏
分支支架远端返流形成的内漏，常见于分支支架过短，从分支血管脱出或分支血管存在夹层破口。
IIIb型内漏
分支支架断裂或膜破裂，较为少见。肾动脉支架较肠系膜上动脉支架更为水平，支架断裂破损可能性更高。
IIIc型内漏
分支与主体支架衔接不佳导致，为最常见的类型，占分支相关内漏的80%。
当前常规处理:在原支架内填补支架或行假腔栓塞。
有无内漏的患者之间进行对比
1. 分支血管平面的主动脉直径
2. 开窗重建的分支血管数量
3. 胸腹主动脉瘤较肾旁腹主动脉瘤更容易出现分支相关内漏
在所有重建的1204支分支血管中，一共出现了52支分支相关内漏。分支支架品牌、长度、直径以及是否增补裸支架并不影响分支相关内漏的发生。
作者认为:
► 重建分支血管的数量;
► 分支血管平面的主动脉直径以及诊断为胸腹主动脉瘤
为导致分支相关内漏的独立危险因素。
重建分支血管的数量
●重建的分支越多，累积的内漏风险也越大；
●重建分支较多的患者往往合并内脏区主动脉的瘤样扩张，主体支架和主动脉壁无法贴合，留下内漏的空间。
分支血管平面的主动脉直径以及诊断为胸腹主动脉瘤
●和上述原因类似，分支开口平面主动脉直径增大导致主体支架无法贴壁，同时存在分支支架活动度大而移位的风险。
南京鼓楼医院血管外科收集了从2018年1月至2021年9月就诊的夹层动脉瘤患者，收集其CTA数据进行随访，共纳入99位夹层动脉瘤患者，重建了327个分支，共收集到18位患者和25个分支出现了内漏的情况。
D1：夹层动脉瘤的最大直径
D2：患者内脏区主动脉的最大直径
► 经过单因素和多因素分析，发现该样本内脏区主动脉的最大直径大于等于40mm，以及重建的分支数量大于等于4个，成为了促进F/BEVAR术后分支相关内漏的独立危险因素。
D1：夹层动脉瘤的最大直径
D2：患者内脏区主动脉的最大直径
D1：分支血管开口平面主动脉直径
► 除此以外，本研究还探讨了夹层的类型，真腔受压以及主体支架的品牌对分支相关内漏的影响，但未发现阳性结果。
从重建分支血管角度看重建的方式(开槽、开窗以及预分支)对分支的内漏并无明显影响，预分支似乎优于开窗。
所用分支支架品牌之间也未见明显差别，但Viabahn术后分支相关内漏似乎少于Fluency。
a: 开窗和预分支之间单独比较
b: Fluency和Viabahn之间单独比较
两项均未达统计学意义。
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病例1
患者女，68岁，3年前因腹主动脉瘤于我院行EVAR+肠系膜上动脉、双肾动脉支架植入，术后半年因内漏行瘤腔弹簧圈填塞。2022年初再次触及腹部搏动性包块，入院后检查提示肠系膜上动脉支架脱出，导致IlIc型内漏 (a,b)。在原支架内置入一覆膜支架后消除内漏（c）。
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分支支架滑脱的原因可能在于：
1. 选用的fluency支架可能较为僵硬。
2. 预制窗口过小，明显小于分支支架直径而将分支支架挤出主体支架。
3. 分支支架直径小于分支血管直径，导致分支支架活动度增加。
4. 分支支架进入主体支架过短。
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病例2
患者男，57岁，2016年因突发胸背部疼痛于我院就诊，诊断为主动脉夹层，2018年10月于我院行主动脉支架植入+肠系膜上动脉+双肾动脉支架植入。2021年8月因再次出现腰背部疼痛于我院就诊，查CTA及造影提示右肾动脉支架远端存在破口及1c型内漏(a，b)，添补分支支架后隔绝内漏（c）。
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小结
1. 分支相关内漏需积极处理，否则容易导致瘤腔扩大。
2. IIIc型内漏建议重新衬入覆膜支架，似乎较单纯弹簧圈栓寒可靠。
3. 分支裸支架的置入可以用来对抗扭结，但似乎没有必要，单独覆膜支架置入并未出现大量扭结病例。反而，单独裸支架置入似乎易引起支架断裂，导致III型内漏的概率增加。
讲者介绍
END
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