Thomas Maldonado, MD
●Schwartz-Buckley Professor of Surgery
●Co-Director of Center for Complex Aortic Disease
●New York University Langone Health
自胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aorticrepair，TEVAR）应用于急性 Stanford B 型主动脉夹层治疗以来，其有效性及安全性已被广泛证实和认可。该技术以成功封堵夹层初始破口、真腔扩张为主要治疗目的，但真实世界中绝大部分主动脉夹层在 TEVAR 术后仍存在远端破口、假腔远端返流、主动脉重塑不完全等需要解决的问题。
2022年12月2日，在第十四届中国血管论坛暨2022年国家继续教育学习班（CEC 2022），“VEITH@CEC”专场学术活动特邀纽约大学Langone医学中心主动脉中心主任、Schwartz-Buckley客座教授 Thomas S Maldonado 医学博士就慢性主动脉夹层如何诱发假腔内血栓形成技术进行了精彩演讲。
主动脉夹层的起始事件是主动脉内膜出现裂口。由于主动脉内的高压力，血液进入血管壁的中间层，形成真假两腔（真腔是血液在主动脉流动的正常渠道）。[1]
据统计，接受TEVAR治疗的主动脉夹层患者，70%左右出现了持续的假腔灌注和增压。一旦夹层未得到处理，假腔便会持续通畅，而假腔通畅与晚期动脉瘤形成、破裂和死亡密切相关。所以我们今天主要讨论如何诱发假腔内血栓形成。
01
诱发假腔内血栓形成的腔内技术
关于诱发假腔内血栓形成共有裸支架（STABILIZE）技术、Knickerbocker技术、假腔栓塞（弹簧圈与血管塞）、Candy-plug这四个技术策略可供参考，接下来我们来进行具体分析。
裸支架，即STABILIZE技术
裸支架最常用于急性夹层，特别是复杂夹层和灌注不良的病例，但是需要注意的是，裸支架一般需要利用球囊，以便更好地支架贴壁和消除假腔。
针对急性夹层，根据11名患者的18个月的随访中发现，有90%的患者完全消除了假腔，只有两名患者需要二次介入手术。
尽管STABILIZE技术最常用于急性主动脉夹层治疗，但是在慢性主动脉夹层治疗中也可应用。
在3个月内对慢性夹层患者进行随访，对首批17名患者的早期经验和17个月的随访，其结果证明了应用此技术早期的安全性，具体表现为：无死亡率、无主动脉破裂以及很少有并发症出现。
在下图中可以看出，STABILIZE技术应用在慢性夹层中，保护了肾动脉。
根据下图中的操作细节和结果可以得到的信息为：从出现症状到STABILIZE手术的间隔时间是9个月，可以看到使用球囊对覆膜支架下方的裸支架进行后扩张，改善贴壁并获得更好的定位。
根据下图数据，可以看到STABILIZE技术一个显著的并发症，也是我们必须要注意的地方：在球囊扩张过程中（不能在大于42毫米的远端动脉瘤上进行），会出现假腔血栓远端迁移。可能是因为影响了部分附壁血栓，并使其向远端移动。
（9个月的平均数据图）
Knickerbocker技术
Knickerbocker技术的主要优点是在于它不需要必须进入假腔或者添加更多材料。其概念是使用顺应性球囊，对位于真腔的覆膜大支架的中间部分尽可能进行扩张，有控制地使夹层内膜片破裂，支架中部膨胀至假腔，真腔压迫假腔， 使假腔缩窄。目的是减少假腔逆向返血，促进血栓化。
下图是论文中显示出球囊扩张的位置，即Knickerbocker段的示例图。
假腔放置栓塞材料
可以通过夹层裂口或者破膜进入假腔放置栓塞材料，并借助术前CTA、影像融合以及IVUS的辅助。
举一个在髂总动脉继发破口处进入假腔的一个例子：
使用IVUS定位导管进入假腔的位置，进行弹簧圈或者血管塞的栓塞，可以将其比作往“假腔里扔垃圾”。
术后CTA也显示“假腔内垃圾”的效果良好，成功堵塞了假腔。同时我们需要注意的是，在这个阶段正确的影像学辅助的重要性。
（术后CTA图）
另一个例子是，在假腔内送入弹簧圈、血管塞甚至打胶栓塞，以便诱发阻塞或血栓形成，如下图所示。
但是，对使用此技术的患者必须要进行严格随访，特别是必须检查静脉期CT成像，寻找和确认假腔内是否仍存在持续血流。
Candy-plug技术
在进入假腔后，可以选择送入Candy-plug，而不是将假腔内填入“腔内垃圾”。该技术最早是由科贝尔医生及同事提出。
Candy-plug如下图所示，是一种特制的血管塞，将袖套（cuff）进行改造，然后用血管塞塞住进行输送，并封闭血管塞的金属部分，这种材料是可以商业化生产的。
可以看到下图中有一个COOK的产品，这种产品在欧洲上市，但是在美国并没有。Candy-plug内部的尺寸比假腔的平均直径大10%~30%，在腹腔干上方1cm处与真腔内的支架平行放置，随后将假腔封堵住。
病例分享
病例摘要
患者：72岁
既往史：不久前为了准备进行腔内修复，接受了椎动脉再植入术
病情分析：通过CTA图，可以看到患者的真腔非常狭小
（术前CTA图）
治疗方案：最初想采用袖套+缝合的方式，但是由于没有办法获得市售的COOK产品，故而最终采用了吴医生及同事的技术
手术步骤
1、前期准备：使用16mm GORE的Viabahn支架，裁剪至合适长度后，在器械台上安装到袖套上，缝合到位，随后回装入输送系统，在指定位置释放。(相对于缝合设计，此方法能有一个更稳定和更耐用的Candy-plug设计(包裹的糖果)。前者容易导致在中心处破裂和释放，重新封装后，可以直接输送Candy-plug)；
GORE 16mm Viabahn
2、下图为病例的影像图，可以看到支架的位置，受到压迫的真腔位置就在此处，通过影像图可以看到这里出现了内漏，必须进行处理；
3、进入假腔后可以看到真假腔中都有一根导丝。我们就可以将预先制作的Candy-plug沿导丝送入假腔。Candy-plug与支架保持平行，向上进入，将Candy-plug在这里释放；
4、我们需要在置入处放置22mm血管塞，放置位置需要准确及牢固。之后对真腔进行球囊后扩张，以此确保支架能够获得良好的封闭效果。
手术结果
术后造影及CT显示良好的真腔形态，假腔无返流，手术结果满意。
（术后造影图）
（术后CTA图）
达到了手术目的，恢复正常真腔血流且阻断假腔远端返血，促进血栓化。
02
对主动脉夹层内膜片开窗
以建立远端密封区的腔内策略
完成此策略的方式包括有“Cheese Wire”技术、腔内电灼术、针刺破膜和连续球囊扩张以及激光封堵“剪刀技术”等，下面来进行一一讲解。
Cheese Wire
Cheese Wire技术为：通过从真假腔破口中穿过.014导丝，并向远端轻轻牵拉，纵向撕裂内膜来恢复真腔。
腔内电灼术
腔内电灼术不再拉线，而是直接将导丝通电，通过下图看到，可以通过一些导管来保护导丝，以便使内膜片处唯一暴露的导丝打折点通电。在内膜片处切开3cm的切口，然后在IVUS指导下回撤。
针刺破膜和连续的球囊扩张
针刺破膜和连续的球囊扩张其根本上仍然是从真腔进入假腔，使用大球囊使其破裂。
激光封堵或“剪刀技术”
通过一个病例介绍该技术的步骤：
1、使用激光导管，从下方进入假腔和真腔。（通常使用的是12F导管，长度为50cm）；
2、将导丝装入导管，如下图所示推进导丝，血管造影图上可以看到导管正在向上移动。随后使用激光在行进过程中将内膜片烧毁；
3、通过下图可以看到它恢复了主动脉的正常口径，内膜片已消失，支架基本上已经打开到主动脉的真实直径，实现了远端密封。
下面术后CTA图可以看到，支架与主动脉壁完全闭合，实现了远端密封。
但是，这种技术仍然存在主动脉壁损伤的风险。导管比较短，在内脏旁的主动脉中，残留的内膜片可能会引起内脏血管闭塞，还有所谓的“苹果核”问题非常棘手，即可能有组织卡在导管内，必须格外小心远端栓塞的发生。
点击观看手术回放
小结
对于持续假腔血流的处理有多种方式：
假腔栓塞：通过弹簧圈、血管塞、Candy-plug以及所谓的“腔内垃圾”封堵假腔，或使用Knickerbocker技术或STABLIZE技术。而内膜片切割术可以恢复正常的管腔，比如：Cheese Wire”技术、腔内电灼术、针刺破膜及连续球囊扩张以及激光开孔“剪刀”技术。
慢性主动脉夹层仍然是一个未解决的难题，对患者的结果和医疗经费有重大影响，持续的假腔血流仍然是日后主动脉事件的不良预后因素。
[1]https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E5%A4%B9%E5%B1%82
讲者介绍
END
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