引言
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慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是外周动脉闭塞性疾病的严重表现，具有较高的1年死亡率和截肢率。CLTI患者常面临旁路或腔内手术失败的困境，亟需寻找其他治疗路径。经皮深静脉动脉化（pDVA）作为一种在传统深静脉动脉化（DVA）基础上进行的创新疗法，近年来随着LimFlow装置的出现，技术成功率不断提升，在临床应用越来越广泛。而于2023年发表在新英格兰医学杂志的PROMISE II研究显示6个月的免于截肢的生存率为66.1%，保肢率为76%。然而，临床实践中，pDVA并非总是依赖于如LimFlow等特定设备，尤其是在资源有限或设备不适用的情况下，如何灵活运用现有装置，实现同样理想的治疗效果，来自中国台湾的研究团队以及西班牙克鲁塞斯医院血管外科团队给出了参考。
本期我们将带来一例中国台湾的CLTI病例，患者之前的血管腔内手术均以失败告终，研究团队在未使用LimFlow装置的情况下，仅使用OUTBACK Reentry导管＋Viabahn支架，通过完全pDVA治疗成功挽救患者肢体，取得了令人满意的长期疗效。西班牙克鲁塞斯医院血管外科团队则另辟蹊径，探索出使用球囊导管和圈套器，即静脉动脉化简化技术（VAST）来替代Reentry为更多无选择CTLI患者，带来了更经济的治疗策略。
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一例41岁男性患者，因左足慢性难愈性创面6个月就诊，既往有血脂异常病史，因Buerger病（闭塞性血栓性脉管炎）双手手指截肢。无糖尿病史，无慢性肾脏病史。此前曾行3次经皮腔内血管成形术（PTA），但均失败。由于缺乏良好的远端流出道，无法行外科动脉旁路术进行远端血运重建。左小腿查体示在脚踝区域的足背动脉及胫后动脉搏动减弱。左下肢踝肱指数（ABI）为0.95。
缺血的足趾出现干性坏疽改变，Rutherford分级为6级（图1F）。血管造影显示胫前动脉狭窄（图1G），胫后动脉和腓动脉慢性全闭塞（图1H），以及踝上水平的迂曲小侧支动脉和Buerger病典型的螺旋状血管改变（图1I）。
图1. 经皮深静脉动脉化术前的左足慢性创面及血管造影。
1、动脉：将6F鞘顺行插入左股总动脉（LCFA），使用CXI支持导管推送PT2导丝至左胫后动脉（LPTA），改用V18导丝增强支撑性。
2、静脉：在超声引导下于踝部向左胫后静脉（LPTV）置入5F鞘管，置入5.0*80 mm Pacific球囊（图2A）。
3、建立通路：使用V18导丝及Outback Reentry装置，经左胫后动脉（LPTA）穿刺LPTA-LPTV（图2B），导丝延伸至足底静脉弓和左胫前静脉，造影确认（图2C）。以10atm压力使用4.0*80mm Pacific球囊预扩张左胫后静脉（LPTV） （图2D、2E）和左足底深静脉（图2F）。
4、植入支架：随后分别于LPTA-LPTV动静脉分流处、左胫后静脉（LPTV）和足底深静脉置入5.0*50mm、5.0*150mm、5.0*100mm Viabahn肝素涂层覆膜支架（图 2G、2H、2I）。
5、支架后扩：使用4.0*120mm 和5.0*80mm Pacific球囊在16 atm压力下对支架进行后扩张。
6、最终造影显示：LPTA-Viabahn-LPTV-足底深静脉弓顺向血流良好（图 2J，2K，2L）。术后患者伤口愈合良好，且随访1年超声复查显示各动脉及动脉化静脉血流良好，Viabahn覆膜支架通畅，患者术后3年内未发生左下肢截肢。
图2. 经皮深静脉动脉化过程。
近年来，pDVA应用日益增多。在本病例中，研究团队使用了另一种腔内术式替代了LimFlow装置进行的pDVA并成功保肢。与LimFlow pDVA术式的不同之处在于：
1、本方法采用Outback Reentry装置穿刺，该装置更受介入医师所熟悉和青睐；
2、病例中仅使用了Viabahn覆膜支架，取代了瓣膜刀和静脉分支的栓塞，此举不仅简化了手术步骤，降低了潜在并发症风险，而且通过覆膜支架的优异性能，确保了治疗效果的稳定与持久。
经皮静脉动脉化可能是这些无选择CLI患者的肢体挽救的一种替代技术。在临床实践中，不仅Limflow并未大面积推广使用，就连上述病例采用的Outback Reentry装置都不易得。下面介绍的西班牙克鲁塞斯医院血管外科团队则另辟蹊径，探索出使用球囊导管和圈套器来简化静脉动脉化过程的技术——Venous Arterialization Simplified Technique (VAST)。
1、准备阶段：在局部麻醉和镇静下，首先尝试以标准方式再通膝下或踝下血管，将0.014导丝留在不可穿越病变处，并沿其推进2.5-3×40mm的低外径球囊导管。
2、静脉通路：通过超声引导穿刺膝下或踝下静脉，从脚踝向近端插入4F鞘管。随后，将5mm GooseNeck圈套器通过鞘管推进至与动脉球囊导管平行的位置。
3、定位与穿刺：通过调整获取最佳投影角度，以同时显示圈套器环和扩张的球囊。根据血管的最终位置（静脉在前或动脉在前），采用不同的穿刺技术。若静脉在前，则使用22-G微穿刺针穿过静脉和圈套器环，再刺穿动脉球囊；若动脉在前，则先刺穿动脉球囊，再穿过圈套器环进入静脉。
4.导丝与导管操作：
①若静脉位于动脉前方：将针头插入，使其指向圈套器环并穿过静脉的两壁和圈套器环。此时，收紧圈套器环以确认针头已穿过。一旦针头离开静脉，便进一步推进，直至到达动脉并刺穿球囊导管。将0.018英寸的导丝穿过针头并置入穿刺的球囊导管内。球囊导管完全抽出，同时保持导丝卡在内部，以便静脉通路的导丝可以通过股动脉鞘向外伸出。4F支撑导管通过导丝向前推进至静脉，引入第二根0.014英寸导丝至导管并推进，直至它清楚地定位于静脉腔内以确认血管腔内的位置。（见图3和图4）
②若静脉位于动脉后方：将针头插入，使其指向球囊（作为动脉位置的标志），并穿过球囊的两壁。一旦针头离开动脉，便进一步向圈套器环的中心推进，直至其完全刺穿通过圈套器环的静脉。收紧圈套器环以确认针头已穿过，将0.018英寸的导丝推进。撤出针头，回撤圈套器环，以便抓住导丝并通过静脉通路引出体外。轻轻撤出刺穿的球囊导管，并在静脉鞘管中引入一根4F支撑导管，然后沿静脉中的导丝将其推进至动脉。最后，将第二根0.014英寸导丝引入导管并推进，直至其明确位于动脉腔内。同样，通过注入造影剂来确认血管通路。然后，完全撤出第一根导丝和动脉球囊导管，并通过4F静脉鞘管扩张动静脉吻合口（见图5和图6）。
5.AVF创建与完成：一旦AVF建立，通过造影剂确认静脉流出道。必要时，对侧支静脉进行球囊血管成形术。最后，通过手动压迫实现远端穿刺点的止血。
静脉位于动脉前方的操作图示
图3. 静脉动脉化简化技术示意图。（A）插入针头，穿过静脉的两层壁和圈套器环。（B）针头到达动脉并刺穿球囊导管。将一根0.018英寸的导丝推进并放置在刺穿的球囊内。（C）撤出球囊导管，保持导丝卡在球囊内，以便回撤通过股鞘将其引出体外。（D）顺行推进支撑导管。（E）推进0.014英寸的导丝，直至其明确位于静脉腔内。（F）动静脉吻合口血管成形术。
图4. 静脉动脉化简化技术术中造影(A) 圈套器和充盈球囊重叠。（B) 22-G微穿刺针经皮推进，穿过球囊和圈套器环。（C) 取出球囊导管，同时保持导丝在其中。（D) 静脉动脉化的血管造影图像。
静脉位于动脉后方的操作图示
图5. 静脉动脉化简化技术 。（A）将针插入，指向动脉球囊导管。（B）针进一步推进，穿过球囊导管，最后在穿过圈套器环时穿透静脉。（C）拔出针；回撤圈套器，通过静脉鞘取回。（D）支撑导管从静脉进入动脉。（E）再放置一根0.014英寸导丝，直到它清楚地定位在静脉腔内。（F）动静脉吻合口血管成形术。
图6. 静脉动脉化简化技术术中造影(A) 静脉圈套器位于动脉球囊导管后方。（B) 22-G微穿刺针经皮推进，穿过球囊和圈套器环。（C) 推进导丝。圈套器环闭合并收回。（D) 静脉动脉化的血管造影图像。
在静脉动脉化技术的应用中，两大核心要素将改善结果：1、AVF构建位置选择在静脉更远端；2、确保AVF远端静脉瓣膜被破坏。因为通常最后一个静脉瓣膜位于足部中间，在静脉更远端的位置建立AVF，降低了遭遇可能阻碍血流的静脉瓣膜的风险，这一策略自然减少了为解除瓣膜阻碍而必须进行的支架植入术的需求。当面临由残余瓣膜引起的限流性狭窄，可针对性地采用3.5X10mm切割球囊进行血管成形术。
与Limflow系统相比，上述自制设备的主要优势在于其普适性。因为在标准的BTK再通手术中，几乎所有必需的材料（如22-G穿刺针、0.014/0.018英寸导丝、4F支撑导管和0.014球囊导管）都已准备在手术台上。手术的额外成本主要包括抓捕器套件、远端静脉通路以及偶尔用于静脉段的球囊导管。远端静脉通路通常通过超声引导下穿刺实现，但踝关节周围膝下血管的解剖位置（双静脉与动脉位于其间）可能允许直接穿刺静脉，利用动脉壁钙化或动脉导丝作为标志。此外，抓捕器的成本也可以通过使用由0.014英寸导丝制成的自制抓捕器来最小化，动脉球囊导管也可以用导丝形成的圈套环来替代。（图7）
图7. 静脉动脉化简化技术术中造影1(A) 圈套器和充盈球囊重叠。（B) 一旦穿刺针穿过两个圈套器环，推进导丝，关闭并取回静脉圈套器环。（C) 取出动脉圈套器环，支撑导管通过静脉鞘引入动脉，获得动静脉瘘。（D) 静脉动脉化的血管造影图像。
初步的临床经验显示，在五位截肢高风险的糖尿病患者中，该技术成功创建了AVF，且未发生主要并发症。尽管一名患者因无法跨越远端瓣膜和术中病情恶化而无法完成整个静脉动脉化程序，但其他四名患者在平均20±4周内实现了伤口完全愈合和静息痛缓解。这证明了该技术在无选择性CLI患者中的潜在应用价值。但还需要更大规模的研究和长期随访对于确认该技术的安全性和有效性。此外，还需进一步探索如何最小化辐射暴露和手术时间，并优化材料选择以降低成本。
Ref：
1、Chang HW, Hsu CH, Jhang YC, Wang CC, Chang CT, Chen HC. Percutaneous Deep Vein Arterialization for a Chronic Limb-Threatening Ischemia Patient in Taiwan. Acta Cardiol Sin. 2021 Jul;37(4):434-437. doi: 10.6515/ACS.202107_37(4).20210310A. PMID: 34257494; PMCID: PMC8261698.
2、Ysa, August, et al. "Homemade device to facilitate percutaneous venous arterialization in patients with no-option critical limb ischemia." Journal of Endovascular Therapy 26.2 (2019): 213-218.
END
