【感染性腹主动脉瘤】专场
演讲题目：
腹主动脉瘤合并肠瘘的诊治
演讲嘉宾：
辛世杰 教授
单位：
中国医科大学附属第一医院
一. 腹主动脉瘤肠瘘—概述
腹主动脉瘤肠瘘（ADF）是腹主动脉瘤少见但严重的并发症，主要分为原发性和继发性。
好发部位：80%位于十二指肠、亦有空肠、回肠、乙状结肠和胃。
典型的三联征为：消化道出血、腹部搏动性肿块、感染。
二. 腹主动脉瘤肠瘘—分类
原发性与继发性的区别在于：
原发性腹主动脉瘤肠瘘，是因为动脉瘤直接侵蚀穿破至邻近肠腔。
继发性腹主动脉瘤肠瘘，多发生于有主动脉手术史者，即主动脉移植物(人工血管或覆膜支架)重建术后，移植物侵蚀肠道形成的穿透性病变。
不同年代的专家学者均有过相关研究：
原发性腹主动脉瘤肠瘘
1829年Sir Astley Cooper首次描述。
1954年Zenker首次进行了原发性肠瘘的修复。
原发性ADF的发病率为0.04-0.07%，病死率为80-100%。
继发性腹主动脉瘤肠瘘
1953年Brock首次描述，发生于主动脉近端吻合口和十二指肠之间。
1958年MacKenzie首次进行了继发性ADF的成功修复。
腹主动脉瘤开放手术后，继发性ADF的发病率不足2%；EVAR术后继发性ADF更是罕见，总体发生率为0.36%。
三. 腹主动脉瘤肠瘘—病因
◆ 不断扩张的动脉瘤的机械压迫
◆ 局部动脉硬化/血栓/炎症改变
◆ 消化道损伤
◆ 原发性主动脉感染
◆ 移植物压迫
◆ 移植物感染
◆ 肿瘤侵袭、结核等。
四. 腹主动脉瘤肠瘘—诊断
具备AAA的临床症状（搏动性包块、腹痛）
CT提示：AAA与十二指肠空肠曲或其他消化道“分界不清、可能沟通”，局部可有气体影
消化道出血症状（呕血、便血）
排除其他消化道出血疾病
感染
典型的三联征：消化道出血、腹部搏动性肿块、感染。
全腹部CT
消化内镜
DSA
五. 腹主动脉瘤肠瘘—治疗选择
1. 指南的选择
2021 SVS指南：对于可疑的继发性ADF应立即评估。
2021 SVS指南：所有主动脉移植物都需与肠管相分隔。
2019 ESVS指南：对于可疑的继发性ADF，应立即转运至大型血管外科中心。
2019 ESVS指南：对于继发性ADF患者，EVAR可以作为未来开放手术的过渡手段。
指南的总结：
迅速诊断治疗，移植物应与肠管分隔（开放手术），EVAR可作过渡手段。
2. 我中心的选择
近5年，我院收治腹主动脉瘤合并肠瘘患者11例。
2022年，我院收治腹主动脉瘤合并肠瘘患者4例。
治疗原则:
迅速诊断的基础上，维持生命指标，对症止血，迅速果断把握手术时机。
治疗方法:
1. 动脉瘤切除、清创、抗生素应用。原位重建或旁路术，大网膜成型术。肠修补/造瘘/空肠营养管置入。
2. 移除移植物、彻底清创、局部抗生素应用。旁路术、大网膜成型术。肠修补/造瘘/空肠营养管置入。
开放手术:
◆ 重建方法
原位重建
自体静脉移植
（少用）
腋双股旁路术
具体应用技术以临床医生的判断和病人病情决定。
◆ 动脉瘤及人工血管处理技巧
彻底清创，抗生素冲洗、喷洒（万古、庆大霉素、甲硝唑等）
利福平浸泡人工血管
大网膜包裹人工血管
双抗，根据药敏结果选择抗生素
抗炎治疗至少持续3个月
利福平对葡萄球菌效果优异
Oderich GS 等统计分析了1990-2008年间，54名接受原位利福平浸润人工血管置换+大网膜包裹治疗的移植物肠侵蚀/肠瘘（AGEF）患者资料。
5年生存率59%；人工血管通畅率为92%；保肢率100%；再感染率4%。
Tatsuya Oda 等回顾分析了2000年到2013年间，68名胸主动脉人工血管感染患者资料。
行肌肉/大网膜覆盖包裹 可显著降低 院内死亡率
◆ 动脉瘤及人工血管处理技巧
十二指肠/空肠修补、肠造瘘、空肠管置入术等。
六. 病例分享
病例一
男，49岁，以“呕血便血1个月”为主诉入院。当地未明确诊断病因，2022-11-17入我院急诊，CTA提示：腹主动脉瘤合并十二指肠瘘。
治疗方法：
急诊行腹主动脉瘤切除，伴Y型人工血管置换、十二指肠修补、空肠造口术。
术后恢复良好。
病例二
男，66岁，因“呕血伴黑便半个月”，于2022-05-28就诊，急诊CTA提示腹主动脉瘤合并小肠瘘。
入院诊断：腹主动脉瘤合并小肠瘘、上消化道出血。
治疗方法：急诊行腹主动脉瘤切除，伴Y型人工血管置换（原位）、肠修补、空肠造瘘术。
手术过程：
◆ 术中所见，无菌棉签可通过瘘口。
◆ 大网膜包裹：
患者术后两个月门诊复查，结果良好。
病例三
男，64岁，2021-03-25因感染AAA行开放手术（原位重建）
2022-04-08（沈阳封控期间），患者因间断呕血、便血10日再次入院。行CT后怀疑近端吻合口假性动脉瘤形成，伴十二指肠瘘。
入院诊断：腹主动脉瘤人工血管置换术后、近端吻合口假性动脉瘤形成伴十二指肠瘘、消化道出血、失血性休克。
术前CTA
2022-04-08凌晨，急诊行降主动脉球囊阻断下，腹主动脉末端缝扎、人工血管切除、左腋动脉—双髂外动脉人工血管旁路移植术。
取出的人工血管
术后复查CTA，人工血管通畅
病例四
男，67岁，2015年因AAA行EVAR治疗。2016年5月，因黑便呕血半年再次入我科治疗。
入院诊断：EVAR术后继发性ADF、上消化道出血。
治疗方法：2016-05-24行腹主动脉瘤切除、支架取出、腹主动脉末端缝扎、腋双股旁路术、十二指肠修补引流、胃造瘘、空肠造瘘、空肠营养管置入术。
点击观看视频
小结
腹主动脉瘤肠瘘发病率低、早期不易诊断，病死率极高。
腔内治疗：应急过渡手段，感染及再出血风险高。
开放手术：唯一且有效的方案，术中需彻底清创。
必须迅速、果断、把握手术时机。
专
家
介
绍
辛世杰教授
中国医科大学附属第一医院
主任医师 | 国家二级教授 | 博士生导师
国务院特殊津贴专家，辽宁省特聘教授，中国医科大学附属第一医院副院长，中国医科大学附属第一医院血管外科主任
现任中华医学会组织修复与再生分会副主任委员；中国医师协会血管外科医师分会副会长；中华医学会外科学分会血管外科学组委员；中国医师协会介入医师分会大血管介入专业委员会主任委员；中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会副主任委员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员；辽宁省医学会血管外科学分会主任委员
主持国家自然科学基金、卫生部科研基金等10余项国家及省部级研究课题，在Nature、Development、FEBS letter、Arterioscler Thromb Vasc Biol、J Vasc Surg、中华医学杂志等国内外有影响力的学术期刊上发表论文200余篇。研究成果获得辽宁省政府科技进步一等奖两项，教育部科技进步二等奖，教育部科技成果奖等
END
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